□驚きやすい　□おおらか　□普通　□活発　□静か
その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

【婦人科】
閉経（　　）才　初潮（　　）才　月経周期（　　　）日　　月経日数（　　）日
□不順　□遅れる　□早まる　（具体的な日数：　　　　　　　　　　　　　　　　　）
□出血が少ない　□多すぎる　□生理期間が短い（　　日）　□生理期間が長い（　　日）
□出血にレバー状の血の塊が混ざる　□不正出血がある　□おりものが多い（□しろ　
□黄色い　□赤　□茶）　□生理痛（□頭痛　□腹痛　□生理前　□生理中　□生理後
□生理前のいらいらや胸の張り　□不妊　□子宮筋腫　□子宮内膜症　　
□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

【頭】
□頭痛（□前頭部　□側面、偏頭痛　□後頭部　□頭頂部　□全体）　□重い　□締め付けられる
（痛み方と症状が出る時間帯　　　　　　　　　　　　　　　　　）
□のぼせる　□めまい（□ふらふら　□回転性）　□健忘気味　□肩こり

□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
【目】
□充血　□疲れ目　□ドライアイ　□かすみ目　□老眼　□涙眼　□目やにが多い　

□目のかゆみ　□白内障　□緑内障　□黄疸
その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　）

【耳鼻】
□耳鳴り　□難聴　□耳痛　□詰まった感じ　□耳が遠い　□鼻水（□多い　□少ない

□透明　□白くて水っぽい　□白くて粘っこい　□黄色い　□緑）　□鼻詰まり　□蓄膿症　□匂いがわからない　□鼻血　□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　）
【のど】
いたむ　□詰まった感じ　□イガイガ　□かわく

【せき】
□強い　□軽い　□タンのないからセキ　□たんが絡んだセキ　（□白いたん　□黄色いタン　□のどに絡んできれにくい　□たくさん出てくる　□血が混じる）　症状がひどくなる時間帯と季節（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
【睡眠】
□よく眠れる　□寝つきが悪い　□夜中に何度も起きる　□悪い夢をよく見る　□不安

□眠りが浅い　□寝汗をかく　□朝起きづらい　□昼間もねむい
【心肺】
□動悸　□息切れ　□不整脈　□呼吸困難　□胸の痛み（具体的に　　　　　　　　）
□詰まったかんじ　□圧迫感　□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

【手足腰】
□手　□足　□腰　が（□いたむ　□しびれる　□引き攣れる　□こわばる　□つる　

□重い　□むくむ　□はれる　□無力感　□もんだり、たたくと気持ちいい　□冬場や、冷えると悪化する　□雨の日に悪化　□夜痛む　□昼間痛む
その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

【皮膚】
□アトピー　□蕁麻疹　□湿疹　□乾燥肌　□じくじくして湿潤性がある　□水泡
□かゆみ　□化膿　□びらん　□熱感　□炎症　皮膚の色（□赤　□赤黒い　□青黒い
□黒い　□黄色い）　□あざができやすい

部位　□手足　□首周り　□体幹部　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）